config_function.php
Удаление менисков - Новости - Артроскопическое оборудование Arthrex
Артроскопическое оборудование Arthrex
Новости
Удаление менисков
Артроскопия коленного сустава. Удаление менисков. Методическое пособие, рассматривающее оборудование для артроскопии, методы обезболивания, укладку больного, артроскопические доступы, осмотр полости сустава, варианты повреждения менисков, варианты лечения. Особое внимание уделено резекции мениска и способам фиксации мениска.

Оборудование для артроскопии.

  • Артроскоп. Представляет собой оптическое устройство. Основу артроскопа составляет система линз, помещенных в жесткую металлическую трубку. На основании артроскопа имеется переходник, к которому присоединяется световой кабель. На другом конце артроскопа имеется объектив. Плоскость объектива может быть расположена как на торцевой части артроскопа, так и на его боковой поверхности. Расположение плоскости объектива определяется двумя способами. Во-первых, плоскость устанавливается по специальной метке, которая видна в окуляре на границе поля зрения. Во-вторых, световой кабель прикрепляется к артроскопу на стороне, противоположной плоскости объектива. Выпускаются артроскопы с разным углом наблюдения. Чаще всего применяются системы с углом 30 градусов и 70 градусов. Современаая оптическая система имеет поле зрения (конус) в пределах 80 - 90 градусов. Поле зрения увеличивается при вращении прибора вокруг оси. В поле зрения 30 градусного артроскопа можно рассмотреть то, что находится прямо и несколько сбоку от объектива. В поле зрения 70 градусного артроскопа можно рассмотреть те объекты, которые находятся сбоку от него. Практически все отделы коленного сустава могут быть обследованы с помощью 30 градусной оптики. Для осмотра заднемедиального отдела внутреннего мениска, надколенника, жирового тела в переднем отделе, а также задних заворотов применяется 70 градусный артроскоп.
  • Тубус. Предназначен для защиты артоскопа от повреждений. Это металлическая трубка диаметром 5,5 мм. В ней имеется замок для фиксации троакара и эндоскопа. Тубус оборудован кранами, через которые сустав заполняется жидкостью.
  • Троакар. Предназначен для перфорации кожи, подкожной клетчатки, капсулы сустава с тем, чтобы осуществить введение тубуса в полость сустава.
  • Источник холодного света. Для артроскопии используется галогеновый и ксеноновый источники света. Мощность источника составляет 250 Вт, что определяется необходимостью получить адекватное изображение на экране.
  • Световодный кабель. Волоконно-оптическая система для соединения источника света с артроскопом. В связи с хрупкостью волокон резкое скручивание или сгибание кабеля является нежелательным.
  • Видеосистема. Состоит из камеры, монитора и видеомагнитофона. Камера присоединяется к артроскопу для того, чтобы передавать изображение на монитор. При необходимости процедура артроскопии записывается на видеомагнитофон.
  • Артроскопическая канюля. Вводится в верхний заворот коленного сустава. По канюле в полость сустава подается стерильный физраствор. Канюля имеет кран, с помощью которого регулируется объем жидкости в суставе.
  • Резервуар с физиологическим раствором. Стерильная емкость, из которой жидкость подается в сустав.
  • Артроскопическая помпа. Осуществляет перекачку физраствора под давлением в системе для того, чтобы подавать его по трубке в сустав.
  • Трубки. По приточной трубке физраствор поступает из резервуара в сустав. Отточная трубка присоединяется к крану артроскопа. По ней осуществляется отток жидкости из сустава, во время чего происходит удаление свободных мелких фрагментов ткани.
  • Артроскопический зонд или проб. Предназначен для манипуляции со структурами внутри сустава. Имеет на конце изгиб под прямым углом. Длина изогнутой части составляет 2- 4 мм. На стержне зонда имеется маркировка с интервалом в 5 мм, что позволяет ориентироваться в размерах во время артроскопической манипуляции.
  • Шейвер. Соединенная с ротором фреза, состоящая из двух трубок, помещенных одна в другую. Наружная трубка неподвижна. Внутренняя трубка вращается внутри наружной. Заостренный рабочий элемент на конце внутренней трубки совершает ротационные движения в окне наружной трубки и, т.о. сбривает участки поврежденного суставного хряща.
  • Кусачки (щипцы). Используются для резекции мениска, удаления участков хряща и фрагментов связок. Конструкция кусачек зависит от их предназначения. Для резекции мениска применяются прямые широкие кусачки. Для резекции заднего рога мениска применяются прямые узкие кусачки или кусачки, загнутуе вверх. Для удаления фрагментов переднего рога, тела мениска применяются кусачки с изгибом рабочей части под прямым углом.

Обезболивание при артроскопии.

  • Местная анестезия. Для местного обезболивания применяется 1% раствор маркаина. Положительными сторонами обезболивания являются простота исполнения, относительная безопасность и отсутствие необходимости в привлечении анестезиолога. Отрицательными сторонами местного обезболивания являются краткосрочность действия, трудности в осуществлении внутрисуставной манипуляции при инфильтрации суставных структур большим количеством анестетика, а также неприятные ощущения при наложении обескровливающего жгута на бедро. Местная анестезия используется относительно редко.
  • Проводниковая анестезия. Осуществляется 1% раствором лидокаина. Для манипуляции на коленном суставе производится блокада седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра. Продолжительность проводниковой анестезии колеблется в пределах 1,5 часов.
  • Спинномозговая или эпидуральная анестезия маркаином. В настоящее время является наиболее распространенной. Установка пластикового катетера позволяет удлинять срок обезболивания в соответствии с необходимостью. Положительной стороной является то, что во время обезболивания сохраняется контакт с пациентом. Процедура требует участия анестезиолога.
  • Общее обезболивание. Положительной стороной наркоза является возможность регулировать его продолжительность, что не ограничивает время операции. В то же время, обезболивание связано с необходимостью привлечения к процедуре врача анестезиолога и сестры анестезистки.

Укладка больного.

Для артроскопии коленного сустава больной находится в положении на спине. После того, как больной интубирован или после того, как ему сделано обезболивание, на голень и бедро оперируемой ноги накладывается резиновый бинт для удаления крови из сосудов конечности. Затем на уровне средней трети бедра накладывается пневматический жгут. Резиновый бинт с ноги снимается. Нога помещается в держателе, который прикреплен к столу. Бедро фиксируется держателем с помощью боковых упоров. На стопу и голень надевается стериальная бахила. Для того, чтобы придать суставу то положение, которое нужно для операции, хирург манипулирует с дистальным отделом ноги больного.

Артроскопические досупы.

 

Существуют несколько основных доступов для артроскопии коленного сустава

  1. переднелатеральный
  2. переднемедиальный
  3. верхнелатеральный
  4. парапателлярный

Переднелатеральный или нижнелатеральный доступ для введения артроскопа. Коленный сустав согнут под прямым углом. На передней поверхности сустава определяется углубление, которое ограничено с трех сторон. Медиально - это наружный край связки надколенника, проксимально - это нижний полюс надколенника, дистально - это край наружного мыщелка большеберцовой кости. Т.о., место вкола артроскопа располагается на 1 см проксимальнее переднего края мыщелка большеберцовой кости и на 5 мм латеральнее края связки надколенника. Если коленный сустав согнут под углом 150 градусов, то доступ располагается более проксимально и находится на уровне нижнего полюса надколенника. Переднелатеральный доступ позволяет полностью осмотреть полость коленного сустава.

Переднемедиальный или нижнемедиальный доступ. Используется для введения инструментов, и, в первую очередь, артроскопического проба. Доступ симметричен переднелатеральному доступу относительно срединной линии сустава. По времени медиальный доступ делается после латерального, т.е. после того, как произведен общий осмотр полости сустава с помощью эндоскопа. Поэтому, медиальный доступ делается с учетом результатов артроскопии, чтобы быть наиболее удобным для решения возникшей ситуации. Вначале, под контролем артроскопа сустав пунктируется инъекционной иглой. Положение иглы в полости сустава дает представление о соотношении инструментов и внутрисуставных структур, а также о возможности подведения инструментов к интересующей области.

Верхнелатеральный доступ. Используется для введения в сустав ирригационной канюли. Место вкола располагается на 1 см проксимальнее и латеральнее верхнего полюса надколенника. В этом месте обычно осуществляется диагностическая пункция коленного сустава.

Осмотр полости сустава.

Для осмотра полости сустава применяется два способа Как при одном, так и при другом способе используется нижнелатеральный доступ. В этом месте делается горизонтальный разрез кожи длиной 5 мм. Скалпель направляется в область наружного края внутреннего мыщелка бедренной кости. При первом способе скалпель рассекает кожу, подкожную клетчатку и капсулу сустава. Затем, для перфорации синовиальной оболочки используется тубус с тупым троакаром. При первом способе проникновения в сустав существует относительно меньше опасностей повредить внтурисуставные структуры. При втором способе с помощью скалпеля делается только разрез кожных покровов, а подкожная жировая клетчатка и капсула сустава перфорируются тубусом с заостренным троакаром. При перфорации синовиальной оболочки вместо заостренного, используется тупой троакар. При втором способе имеется опасность повреждения троакаром хрящевого покрытия мыщелка бедра.

После того, как пройдена синовиальная оболочка, тубус проводится параллельно суставной поверхности большеберцовой кости к межмыщелковой ямке, где задняя крестообразная связка прикрепляется к бедренной кости. Затем инструмент проходит под надколенник в направлении медиального отдела верхнего заворота. При этом, одновременно с продвижением тубуса производится разгибание коленного сустава до полного выпрямления. Удаляется троакар, а вместо него в тубус вводится артроскоп, который соединен со световодным кабелем и видеокамерой. Приточная трубка присоединяется к крану тубуса. По трубке в сустав подается физраствор. Жидкость полностью заполняет сустав, в результате чего эндоскопическое изображение становится отчетливым. Под артроскопическим контролем в верхний заворот сустава вводится ирригационная канюля. Она присоединяется к отточной трубке, конец которой опускается в сливную емкость, которая находится на полу. Приток и отток жидкости в ирригационной системе должен быть свободным для того, чтобы изображение на экране монитора было предельно ясным. Хорошее изображение нужно для того, чтобы артроскоп был правильно ориентирован во внутрисуставном пространстве. Существуют следующие приемы для ориентации оптической системы:

  • Во-первых, устанавливается положение конца артроскопа. Для этого можно подвести объектив артроскопа вплотную к капсуле сустава, для того, чтобы наблюдать через кожу за положением светового пятна.
  • Во-вторых, устанавливается угол зрения артоскопа. Это определяется по месту прикрепления световодного кабеля к артроскопу. В том случае, если световод присоединен сверху, то угол зрения открыт книзу и наоборот.
  • В-третьих, изображение внутрисуставных структур приводится в соответствие с истинным положением в пространстве. Для этого камера ориентируется по отношению к объективу так, чтобы суставная щель находилась на горизонтальной линии. Правильное взаимоотношение камеры и щели сустава корректируется при всех изменениях положения ноги. Поле зрения артроскопа изменяется путем его вращения вокруг оси камеры.

Для полного осмотра полости сустава существуют пять позиций.

  • Первая позиция. Артроскоп вводится в верхний заворот сустава. Нога больного выпрямлена, сустав находится в разогнутом положении. При открытом кверху угле зрения артроскоп постепенно оттягивается назад. В поле зрения появляется суставная поверхность надколенника. Видеокамера по отношению к артроскопу ориентируется таким образом, чтобы на экране монитора надколенник находился сверху. Для того, чтобы осмотреть поверхность надколенника, артроскоп продвигается вперед и назад, а также вращается вокруг оси. Осматривается супрапателлярный заворот, для чего артроскоп продвигается вперед. При этом видна супрапателлярная складка. Она может иметь вид вертикального серповидного выступа с основанием на медиальной капсуле, или вид сплошной мембраны, которая отделяет верхний заворот от остальной полости сустава. Артроскоп перемещается в латеральный отдел заворота и слегка оттягивается назад, при этом в поле зрения появляется латеральный мыщелок бедренной кости и латеральный фланк сустава. Артроскоп снова переводится в верхний заворот и придвигается к нижнему полюсу надколенника. Если угол зрения направлен параллельно сутавной щели, то можно рассмотреть бедренно-надколенниковое сочленение, с медиальной стороны которого расположен узкий тяж медиальной пателлярной синовиальной складки.
  • Вторая позиция. Артроскоп продвигается по периметру медиального мыщелка бедренной кости по направленю к суставной щели. Одновременно производится сгибание в коленном суставе, а голени придается вальгусное положение. Это приводит к расширению медиальной щели сустава, что улучшает ее обзор. При изменении угла от 20 до 60 градусов удается осмотреть медиальный мыщелок бедренной кости и медиальный мыщелок большеберцовой кости. В этой позиции осматривается медиальный мениск. Артроскоп перемещается от места перехода синовиальной оболочки заворота на тело мениска перед мыщелком бедренной кости в передний отдел сустава При этом можно хорошо рассмотреть передний рог мениска. Далее артроскоп проводится к месту перехода межмыщелковой поверхности медиального мыщелка бедренной кости в суставную поверхность. При этом осматривается свободный край тела и заднего рога мениска. Для того, чтобы хорошо рассмотреть задний рог внутреннего мениска, производится разгибание колена до 5 - 10 градусов, а голень разворачивается наружу при сохранении ее вальгусного положения. При осмотре медиального отдела сустава не удается рассмотреть область перехода заднего рога в тело мениска, а также дистальную часть задней крестообразной связки. Для того, чтобы визуализировать этот участок сустава, артроскоп проводится в заднемедиальный отдел сустава между передней крестообразной связкой и медиальным мыщелком бедренной кости. Заднемедиальный отдел сустава является труднодоступной областью для артроскопа. Этот отдел лучше всего исследовать с помощью артроскопа с 70 градусным углом обзора.
  • Третья позиция. Коленный сустав сгибается до угла в 45 градусов. Артроскоп переводится в переднюю межмыщелковую область, гда осматривается инфрапателлярная складка. Она имеет вид тонкого тяжа, который расположен между жировым телом и крышей межмыщелковой ямки. Артроскоп подводится к инфрапателлярной складке и обходит ее сверху. При этом визуализируется межмыщелковая ямка и латеральный мыщелок бедра. От внутреннего края латерального мыщелка бедра книзу располагается передняя крестообразная связка (ПКС), которая выглядит, как мощный сухожильный тяж. Задняя крестообразная связка (ЗКС) скрыта за ПКС, за исключением места своего прикрепления к медиальному мыщелку бедренной кости. Возможность исследовать заднюю часть ЗКС появляется в том случае, если артроскоп с 70 градусным углом обзора вводится в заднемедиальный отдел сустава.
  • Четвертая позиция. Артроскоп подводится к треугольнику, который образован межмыщелковым краем латерального мыщелка бедра, латеральным мыщелком большеберцовой кости, наружным мениском и ПКС. Коленый сустав разгибается до 20 градусов, а голени придается варусное положение. При направлении угла зрения параллельно суставной щели можно визуализировать суставную поверхность латеральных мыщелков, латеральный мениск и внутрисуставную часть сухожилия подколенной мышцы, которые все вместе составляют латеральный отдел сустава.
  • Пятая позиция. Коленный сустав сгибается до прямого угла. Голени придается варусное положение, стопа заводится за бедро другой ноги, наподобие цифры 4. В этом положении хорошо доступен визуализации латетальный мениск, его задний рог, а также паракапсулярный отдел мениска. В периферических отделах заднего рога могут быть обнаружены непостоянные менискобедренные связки, которые проходят впереди и позади от ЗКС. По мере перемещения артроскопа кзади визуализируется свободный край мениска, его тело и задний рог. В области перехода заднего рога в тело, мениск отделен от капсулы сустава сухожилием подколенной мыщцы. После обследования латерального отдела, артроскоп продвигается в заднелатеральный отдел сустава. Там исследуется паракапсулярная часть заднего рога латерального мениска, а также заднелатеральный заворот. Для визуализации этих структур предпочтительнее пользоваться артроскопом с 70 градусным углом обзора. После окончания осмотра латерального отдела сустава, артроскоп возвращается в межмыщелковое пространство.

Для эффективного осуществления артроскопической манипуляции место доступа устанавливается с учетом локализации патологического очага. Артроскоп и инструмент располагаются так, что их оси представляют собой стороны треугольника, которые соединяются в вершине этого треугольника. Угол зрения артроскопа направлен в сторону инструмента. Это нужно для того, чтобы инструмент постоянно находился в поле зрения. Вначале можно коснуться инструментом боковой поверхности артроскопа, после чего соскользнуть по ней к объективу. После введения в полость сустава артроскопа производится пункция сустава инъекционной иглой через переднемедиальный доступ. Движения иглой позволяют определить, можно ли из данного доступа подвести инструмент к патологическому очагу. После того, как место доступа определено, под контролем артросокпа через этот же доступ вводится проб. Применение артроскопического зонда позволяет перейти от визуальной к качественной оценке состояния тканей сустава.

Повреждение менисков.

Мениски коленного сустава представляют собой своеобразное амортизирующее устройство, которое смягчает ударные нагрузки в суставе и оберегает гиалиновый суставной хрящ от травматического воздействия. Изменяя свою форму и смещаясь в полости сустава, мениски обеспечивают конгруентность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой кости. Пучки подколенной и полуперепончатой мышц подходят к менискам, способствуя их перемещению внутри сустава. Благодаря соединению менисков с боковыми связками, мениски регулируют степень натяжения этих связок. Окружность медиального мениска больше, чем окружность латерального мениска. Внутреннее расстояние между рогами латерального мениска в два раза короче, чем медиального. Передний рог медиального мениска прикрепляется у переднего края суставной поверхности большеберцовой кости в передней межмыщелковой ямке. Место прикрепления латерального мениска расположено несколько кзади, перед местом прикрепления дистального конца передней крестообразной связки. Задние рога медиального и латерального менисков прикрепляются в задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости позади бугорков межмыщелкового возвышения. Медиальный мениск по наружной поверхности плотно соединен с капсулой сустава. В средней части он соединен с глубокими пучками медиальной боковой связки. По сравнению с латеральным мениском он менее подвижен. Латеральный мениск плотно соединен с капсулой только в области своих рогов. Средняя часть латерального мениска неплотно сращена с капсулой. В области перехода заднего рога в тело латерального мениска проходит сухожилие подколенной мышцы. В этом месте мениск отделен от капсулы. Нормальные мениски имеют гладкую поверхность и тонкий острый край. Кровоснабжение менисков скудное. Сосуды имеются в передних и задних рогах, а также в наружных отделах, которые прилежат к капсуле сустава. Сосуды проникают в мениск через мениско-капсулярное соединение и распространяются не более, чем на 5- 6 мм от периферического края мениска.

Существуют разные классификации разрывов менисков и разные названия типов повреждений менисков. Основными повреждениями являются следующие: разрыв переднего рога, поперечный или радиальный, полный или частичный разрыв тела мениска, продольный лоскутный разрыв, продольный разрыв по типу ”ручки лейки”, паракапсулярный разрыв, отрыв заднего рога, горизонтальный разрыв.

Повреждения латерального и медиального менисков имеют много общих черт. В то же время, для медиального мениска более характерными оказываются продольные и лоскутные разрывы, а для латерального - горизонтальные и поперечные разрывы. Повреждение медиального мениска встречаеся значительно чаще, чем латерального мениска. Подавляющее число разрывов приходится на задний рог мениска. В этом месте, как правило, встречается косой или лоскутный разрыв. На втором месте по частоте находится продольный разрыв мениска. При смещающемся мениске длинный продольный разрыв может превратиться в разрыв типа “ручки лейки”. В заднем роге внутреннего мениска в возрасте 30 - 40 лет часто встречается горизонтальный расслаивающий разрыв. Все перечисленные разрывы могут комбинироваться с косыми или лоскутными разрывами. В латеральном мениске чаще встречаются поперечные (радиальные) разрывы. При неполных продольных повреждениях заднего рога медиального мениска визуальный осмотр не позволяет выявить характерных изменений. Для того, чтобы выявить повреждения, верхняя и нижняя поверхности мениска исследуются с помощью артроскопического проба. При наличии в толще мениска щели в нее проваливается кончик зонда. При лоскутном разрыве мениска, его лоскут может загибаться в заднемедиальный отдел или в медиальный фланк, либо подгибаться под мениск. В таком случае край мениска выглядит утолщенным или закругленным. При повреждении в месте перехода тела мениска в задний рог может наблюдаться патологическая подвижность мениска при потягивании на себя зонда, расположенного в паракапсулярной зоне. При разрыве мениска по типу “ручки лейки” центральная оторванная часть может оказаться ущемленной между мыщелками, либо значительно сместиться. При этом периферическая зона разрыва выглядит узкой и имеет вертикальный или косой край. Дегенеративные изменения мениска происходят в результате возрастных изменений. Они проявляются в виде разволокнения и размягчения ткани и комбинируются с нарушением целостности суставного хряща. При застарелой длиительной дегенерации мениска его ткань имеет тусклый, желтоватый оттенок, а свободный край мениска имеет разволокненность. Дегенеративные разрывы мениска могут не иметь клинической симптоматики. Дегенеративные разрывы, как и горизонтальные расслоения менисков часто встречаются в сочетании с косыми или лоскутными разрывами. Для дисковидной формы латерального мениска характерен необычно широкий край. Если мениск полностью покрывает латеральный мыщелок большеберцовой кости, то он может быть ошибочно принят за суставную поверхность голени. Применение артроскопического проба позволяет отличить мениск от гиалинового хряща, покрывающего большеберцовую кость. В отличие от суставного хряща, при скольжении зонда по поверхности мениска он волнообразно деформируется.

Резекция мениска.

Менскэктомия базируется на следующих принципах:

  1. Удаление всех подвижных фрагментов мениска.
  2. Выравнивание остающегося края мениска на всем протяжении.
  3. Максимально возможное сохранение интактной части мениска и мениско-капсулярного соединения.

Одним из основных методов лечения разрыва мениска является его резекция. Операция производится с помощью артроскопических кусачек, которые называются баскетными. С помощью кусачек резецируются оторванные и дегенеративно измененные части мениска. С целью адекватного раскрытия рабочей части кусачек, она располагается параллельно суставной щели. Для того, чтобы обезопасить суставной хрящ от повреждения инструментом рабочая часть раскрывается в непосредственной близости от резецируемого участка. Для резекции тела медиального мениска используются прямые или изогнутые широкие кусачки. При операции на правом суставе применяются кусачки, изогнутые вправо, при операции в левом коленном суставе - кусачки, изогнутые влево. Для резекции заднего рога применяются прямые широкие кусачки. При узкой суставной щели применяются узкие прямые кусачки, или кусачки, загнутые вверх. Резекция дисковидного мениска производится в области его тела. Ткань удаляется до тех пор, пока мениску не будет придана нормальная анатомическая форма.

При удалении мениска имеет значение тщательный осмотр и испытание зондом всех отделов мениска для гарантированного удаления его фрагментов. При двойном лоскутном разрыве после удаления лоскутов мениска оставшиеся части могут подворачиваться и скрываться под нижним краем мениска, или повернуться назад, где их бывает трудно рассмотреть. Для того, чтобы избежать подворачивания оставшейся части мениска, ее необходимо резецировать и тщательно выровнять край мениска с помощью кусачек.

При повреждении мениска по типу “ручки лейки” его центральная часть может оказаться ущемленной.

В таком случае, перед резекцией делается вправление центральной части мениска. Для этого колено больного устанавливается в оптимальную позицию, которая позволяет рассмотреть соответствующий отдел сустава. Одновременно выполняются движения голенью для расширения суставной щели. Вправление мениска осуществляется путем давления артроскопическим пробом на ущемленную часть мениска .

При перекруте ущемленной части вправление мениска оказывается затрудненным. Такая ситуация возникает чаще всего, если смещение носит застарелый характер. После вправления поврежденная часть мениска отсекается вначале в области заднего рога, а затем - переднего рога. Для резекции применяются баскетные кусачки. При пересечении переднего рога применяются кусачки с изгибом рабочей части под прямым углом или ножницы. Между резецируемой и сохраняемой частью мениска в области заднего рога оставляется тонкая перемычка, которая удерживает резецированный фрагмент, с тем, чтобы он не был увлечен промывной жидкостью из зоны видимости артроскопа .

Затем фрагмент мениска отсекается с другой стороны .
Резецируемый фрагмент захватывается граспером, а затем крутящими движениями извлекается из сустава. При этом тонкая перемычка разрывается .
Остающийся край мениска обрабатывается кусачками до гладкого контура .

После удаления производится проверка оставшейся части мениска в поисках незамеченных повреждений, которые могут встречаться при разрывах по типу “ручки лейки”. Поверхностные, нежные лоскутки мениска могут быть резецированы с помощью шейвера. Если лоскут слишком большой или слишком плотный, то для его измельчения используются баскетные шипцы, после чего его остатки удаляются шейвером. Если удаляемый фрагмент имеет большой размер и не проходит через отверстие в суставной капсуле и коже, то для его извлечения требуется увеличение кожного разреза. Мелкие резецированные фрагменты удаляются из полости сустава током промывной жидкости. После операции на рану накладываются один - два шва или рана заклеивается пластырем. Швы сверху закрываются легкой марлевой повязкой. Повязка может быть снята через двое суток, после чего на кожу может быть наложен защитный пластырь. Больной может принимать душ через двое суток после операции, наложив после водной процедуры чистую повязку на область раны. После обычной артроскопической менискэктомии предполагается использование костылей в день операции. На следующий день можно отказаться от дополнительной поддержки и давать полную нагрузку на ногу. При неосложненных случаях нет необходимости прибегать к лечебной физкультуре для разработки движений в суставе.

Повреждение суставного хряща.

В норме гиалиновый хрящ, который покрывает суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей имеет гладкую блестящую поверхность белого цвета. На ощупь хрящ имеет плотно-эластическую консистенцию. Повреждение хряща может быть диагностировано при клиническом и рентгенологическом исследовании больного, однако признаки повреждения носят косвенный характер. В отличие от клинического и рентгенологического методов, артроскопия позволяет установить сам факт измнения суставного хряща, степень выраженности этих изменений, установить показания к лечению и выполнить лечебные манипуляции. Для определения степени изменения хряща используется классификация хондромаляции по Оутербриджу.

  • Первая степень. Хрящ теряет глянец и становится тусклым. На поверхности хряща появляются разволокнения. Поверхностный слой хряща начинает размягчаться. Это начальная стадия дегенерации хряща. Она носит возрастной характер и представляет собой обычное явление у пациентов старше 40 - 50 лет. У более молодых больных хондропатия носит вторичный харктер. Она развивается вследствие дисконгруентности суставных поверхностей, нестабильности связок сустава, повреждения менисков или синовита. При первой степени хондромаляции больному показано консервативное лечение.
  • Вторая степень. Процесс разволокнения хряща усугубляется. Разволокнение распространяется на половину глубины слоя хряща. В хрящевом покрытии появляются глубокие трещины. Такие изменения могут быть проявлением как первичной, так и вторичной дегенерации или иметь травматическое происхождение. При второй степени хондромаляции показано оперативное лечение. При хирургическом вмешательстве поверхность хондропатии обрабатывается шейвером. Эта процедура называется шейвированием, артроскопическим дебридементом или механической хондропластикой. В режиме постоянного вращения или осцилляции шейверная фреза плавно проводится по поверхности дефекта, сглаживая поверхность хряща и местами углубляя его. В результате этого в местах разволокнения хрящевое покрытие становится более гладким. Это приводит к уменьшению травматизации сочленяющихся хрящевых поверхностей при их скольжении друг по другу. Процедура не является радикальной и делается с целью уменьшить степень выраженности болевого синдрома.
  • Третья степень. Разволокнение хряща распространяется более, чем на половину его толщины. В хрящевом покрытии образуются глубокие трещины, появляются лоскутные отслоения хряща. Показано оперативное лечение, которое заключается в обработке хрящевой поврехности шейвером.

В качестве обязательной составной части артроскопии производится промывание сустава физраствором. Для лечебного промывания требуется 2 - 3 литра физраствора. Лечебная ирригация носит название артроскопической санации. Промывание оказывает благоприятное влияние, т.к. удаляет синовиальную жидкость, которая оказывает раздражающее дейстиве на глубокорасположенные слои хряща и вызывает их воспаление. В свою очередь, воспаление способствует выработке протеолитических ферментов, которые потенцируют процесс дегенерации хряща. Промывание сустава удаляет из полости хряща факторы воспаления, а также продукты распада в виде отдельных фрагментов хряща. Это приводит к уменьшению раздражения поверхности сустава, стиханию воспалительного процесса в суставе и, соответственно, снижению интенсивности болевого синдрома.

При дегенеративных или травматических повреждениях суставного хряща и менисков образуются свободные внутрисуставные тела, которые в результате постоянного контакта с суставными поверхностями становятся плотным и овальным. Такое тело может располагаться в любом отделе сустава и быть источником блокады сустава и причиной боли. Особые трудности при артроскопии возникают при попадании внутрисутавного тела в задний отдел сустава. При артроскопии внутрисуставное тело можно продвинуть в верхний заворот сустава, из которого относительно дегко произвести удаление свободного тела. При небольшом размере внутрисуставного тела, при неконтролируемом токе жидкости и угрозе смещения тела в задний отдел сустава его насильственное перемещение внутри сустава не имеет смысла. Для его удаления останавливается ток жидкости путем перекрытия отточной канюли. При заполненном суставе имеется больше шансов захватить тело. Для удаления используется граспер. После захвата тела браншами граспера оно извлекается из сустава крутящими движениями. Для удаления внутрисуставного тела большого размера может потребоваться расширение кожного разреза.

 

Шейверная установка, которая отличается высокой производительностью, широким спектром применения и удобным обслуживанием. Система имеет три диапазона числа оборотов: 1) от 500 до 1500, 2) от 1000 до 2500, 3) от 1500 до 3000 оборотов в минуту. Имеется три ступени частоты колебаний: 1) 1 Гц, 2) 1,5 Гц, 3) 2 Гц. Возможны различные комбинации режимов работы шейвера. Число оборотов шейвера может быть заранее запрограмировано и внесено в память системы. Имеется возможность записать в память девять оптимальных вариантов функционирования системы. Эти варианты работы могут быть вызваны путем нажатия на кнопку. В систему входит контроллер, который следит за правильным функционированием прибора. В случае неправильного использования прибора или при его неисправности подается звуковой сигнал, а на табло высвечивается код неисправности. Это позволяет сразу установить причину сбоя работы системы и правильно ориентировать сервисную службу. Система может быть доукомплектована рабочими наконечниками, которые позволяют производить вмешательства на крупных и мелких суставах и осуществлять менискэктомию, хондропластику или синовэктомию.

Эффект артроскопии

По мнению W. Hackenbruch (20) за последние 15 лет артроскопическая менискэктомия стала “золотым стандартом” лечения повреждения менисков. Артроскопия позволяет обнаружить, точно определить и классифицировать тип повреждения мениска. Низкая инвазивность артроскопического вмешательства привела к тому, что срок пребывания больного в стационаре значительно сократился по сравнению с открытой операцией. Ранее практикуемая открытая менискэктомия позволяла осуществлять только удаление части мениска. Нынешняя эндоскопическая процедура позволяет делать парциальную менискэктомию, т.е. резецировать только поврежденную часть мениска с помощью специальных инструментов, сохранить важный в функциональном отношении край мениска, который нужен для нормальной биомеханики сустава и поддержания его стабильности, что является профилактикой развития артроза. У молодых больных артроскопия позволила осуществлять сшивание менисков. По этой методике разрывы периферической части мениска соединяются с помощью швов, что позволяет мениску срастись. Артроскопия позволила пересмотреть сроки начала и продолжительности реабилитации в послеоперационном периоде. После артроскопии возможна ранняя нагрузка на конечность, ранняя разработка движений в суставе, а также раннее возвращение к труду, что снижает затраты на лечение пациента. C. Hurel et al. (11) изучили отдаленные результаты восстановления менисков у больных со средним возрастом 32 года в срок от 1 года до 2 лет после операции. У части больных была сделана операция восстановления крестообразных связок с целью стабилизации сустава. Результаты лечения были отличными и хорошими в 22% и удовлетворительными в 88% случаев. G. Metak, M. Scherer (16) проанализировали результаты операций которые были сделаны в Германии по поводу разрыва мениска у 43958 больных. Выяснилось, что для операции на мениске артроскопия применялась чаще, чем в 90% случаев. Приблизительно в 2/3 всех случаев производилось восстановление мениска при его продольном разрыве. При всех остальных типах повреждения мениска производилась его частичная резекция. Авторы пришли к выводу, что сохранные операции мениска делались редко и что их число могло бы быть значительно больше. M. Umar (17) подсчитал, что после частичной артроскопической менискэктомии сроки возвращения к работе зависели от вида трудовой деятельности. Полупрофессиональные и профессиональные спортсмены начали тренировки через 3 недели и приступили к активной спортивной деятельности через 6 недель. Рабочие, выполняющие тяжелую физическую работу вернулись к труду через 5 недель. Работники, которые работали сидя, приступили к выполнению своих обязанностей через 3 недели. Школьники и студенты университетов вернулись к занятиям через 10 дней. C. Hurel et al. (11) считали, что после вмешательства нагрузка на ногу должна ограничиваться в течение 3 недель. Возвращение к занятиям спортом рекомендовалось не ранее, чем через 3 месяца.

После операции сшивания менисков сроки реабилитации больных зависят от сроков заживления менисков. По мнению R. Seil, D. Kohn (5) существует ряд факторов, действие которых определяет заживление менисков. Одним из этих факторов является стабильность коленного сустава. По данным авторов, при сочетанном повреждении мениска и ПКС, что потребовало реконструкции связки, мениски восстанавливаются более, чем в 75% случаев, при изолированном повреждении мениска и стабильном суставе мениски восстанавливались от 50 до 75% случаев и при изолированном повреждении мениска в нестабильном суставе они восстанавливались менее, чем в 50% случаев. Авторы считали, что для восстановления целостности мениска наиболее важным фактором является локализация его повреждения. Разрывы периферических отделов мениска, которые находятся в васкуляризируемой зоне заживают лучше, чем разрывы центральных отделов, где расположена аваскулярная зона. По мнению авторов работы методы улучшения васкуляризации центральной зоны мениска оказались затратными и неэффективными, в то время, как стандартная техника сшивания менисков занимает много времени, технически сложна, требует дополнительных разрезов, что, в конечном счете, ведет к повреждению сосудистых структур. Для облегчения соединения менисков были предложены несколько новых типов имплантатов, сделанных из разных материалов, в том числе и рассасывающихся. Их широкое применение повлекло за собой новые осложнения, поэтому значение новых имплантатов может быть оценено только при анализе отдаленных результатов лечения.

Послеоперационные изменения сустава.

C. Carruthers, M. Kennedy (3) изучили динамику состояния больных после артроскопии, которая была сделана, в среднем, полтора года тому назад. Из 97 пациентов 17 были подвергнуты повторной операции в связи с нерадикальностью первичного вмешательства. Из 17 пациентов у 4 было выявлено повреждение мениска, которое не было обнаружено во время первой процедуры. В остальных 13 случаях причиной повторного вмешательства была хондромаляция, которая прогрессировала после первой артроскопии. A. Jager et al. (8) изучили отдаленные, шестилетние результаты лечения 54 больных, у которых в 25 случаях был разрыв мениска и в 29 случаях был разрыв мениска в сочетании с повреждением ПКС. Из 29 у 18 больных в послеоперационном периоде коленный сустав был стабильным. У больных после восстановления мениска на рентгенограмме были отмечены минимальные дегенеративные изменения костей сустава. Признаки деформирующего артроза спустя 5 лет после вмешательства были отмечны у 21% больных после изолированного повреждения мениска и у 13% больных после сочетанного повреждения мениска и ПКС. Признаки деформирующего артроза в течение 5 лет после операции были отмечены у больных с нестабильным коленным суставом. Результаты лечения больных после восстановления мениска оценивались, как хорошие и отличные, а активность пациентов вернулась к дооперационному уровню. Авторы пришли к заключению, что успех операции при повреждении мениска зависит от стабильности сустава, поэтому, для предупреждения развития артроза в послеоперационном периоде обязательно следует восстанавливать связки коленного сустава.

В ряде публикаций было исследовано влияние возраста больного на развитие послеоперационных изменений в коленном суставе. H. Roos et al. (15) изучили рентгенологические признаки дегенерации сустава в двух группах людей одного возраста, который составил, в среднем, 55 лет. В первую группу обследованых вошли люди, у которых, в среднем, 21 год тому назад была произведена операция открытая менискэктомия по поводу изолированного разрыва мениска. Вторую группу составили здоровые люди того же возраста. У лиц, перенесших операцию, признаки дегенерации сустава были обнаружены в 71% случаев, в то время, как у неоперированных людей, только в 18% случаев. Жалобы на боли в коленном суставе у оперированных были отмечены в 2 раза чаще, чем у неоперированных. Авторы пришли к выводу, что операция удаления мениска представляет собой значительный риск для развития деформирующего артроза коленного сустава. D. Muscolo et al. (22) считали, что возраст больных имеет большое значение для исходов артроскопии коленного сустава. В их статье были изучены результаты артроскопической тотальной или парциальной менискэктомии у больных в возрасте от 54 до 75 лет. После операции симптомы повреждения мениска исчезли, однако, спустя некоторое время, больные повторно обращались к врачу в связи с болями в суставе. В среднем, через 4 -5 месяцев после артроскопии при МРТ был обнаружен асептический некроз медиального мыщелка голени. Авторы пришли к выводу о необходимости избирательного и осторожного подхода к операциям на менисках у пожилых людей.

Фиксация менисков швами и стрелами

Увеличение срока жизни и возрастание физической и спортивной актвности людей изменило взгляды на хирургию коленного сустава. В настоящее время операции на менисках не носят радикального характера в с тем, что эти вмешательства способствовали развитию ранних дегенеративных изменений сустава. Дегенерация развивается чаще всего после полной или частичной менискэктомии. На сегодняшний день повреждение мениска оценивается с точки зрения того, может ли быть восстановлена его целостность. В настоящее время применяется несколько методов сшивания мениска. По мнению C. Hurel et al. (11) устранение разрывов заднего рога мениска с помощью рассасывающихся стрел является наиболее перспективным методом лечения и наименее травматичным. При разрывах по типу “ручки лейки” сшивание мениска превратилось в стандартную процедуру. С 1993 года фиксация мениска стала осуществляться с помощью биодеградирующих стрел (M. Tingart et al., 4). Преимуществом этого метода является уменьшение времени операции, несложная операционная технология, низкий риск повреждения сосудов. В клинических исследованиях эффект применения фиксирующих стрел и шва мениска оказался приблизительно одинаковым. В качестве осложнений фиксации мениска стрелами указывается воспалительная реакция на инородное тело, повреждение хряща сустава и смещение стрел в полости сустава. В настоящее время показания к применению того и другого метода определяются индивидуально. G. Dervin et al. (18) в эксперименте на трупных препаратах произвели исследование прочности соединения менисков с помощью разных оперативных методов. Опыты производились на менисках, удаленных из коленного сустава. В области заднего рога мениска наносилось повреждение, которое имитировало вертикальный разрыв. Дефект мениска соединялся двумя способами: 1) нитью толщиной 2-0, 2) фиксирующими стрелами. Прочность соединения концов мениска исследовалась на тест-машине. Разрыв швов наступал при приложении силы 58 Н, а выдергивание стрелы из мениска происходило при приложении усилия 30 Н. Швы разрывались в области узла, однако, не прорезывались через ткань мениска. Во время растяжения мениска диастаз между его краями возникал значительно раньше у менисков, которые были фиксированы стрелами, чем у менисков, сшитых нитью. Авторы пришли к выводу, что фиксация мениска нитью является более прочной, чем стрелами и предложили свою модификацию конструкции стрелы. По поводу эффективности восстановления целостности менисков существуют разные мнения. Одно из возможных осложнений описали R. Seil et al (7). Мужчине ввозрасте 37 лет по поводу разрыва наружного мениска была произведена операция фиксации мениска с помощью стрел. В послеоперационном периоде больного беспокоили периодические явления синовита, что через 8 месяцев потребовало проведения повторной артроскопии. Во время второй операции было обнаружно отсутствие восстановления целостности менисков, наличие повреждений хряща сустава в местах проведения стрел по задней поверхности латерального мыщелка большеберцовой кости. После операций сшивания менисков C. Hurel et al. (11) отметили такие осложнения, как повреждение большой подкожной вены и малоберцового нерва. M. Rubman et al (21) писали, что перед тем, как решиться на сшивание поврежденного мениска, следует попытаться предвидеть выгоды, которая принесет эта операция и рассматривать ее в качестве альтернативы резекции поврежденной части мениска. По видимому, неудовлетворенность от результатами сшивания менисков заставляет разрабатывать новые способы их фиксации. F. Escalas et al. (19) изучили результаты применения системы Т-фикс для соединения разрыва мениска. Система представляет собой жесткий, сделанный из дерлина Т-образный фиксатор, который действует, как якорь. Он соединен с нерастворимой нитью из полиэстера, пропущенной через иглу. Операция была сделена 20 больным с продольным разрывом заднего рога медиального мениска. Для соединения разорванных частей мениска у одного больного, в среднем, требовалось три Т-фиксатора. В 4 случаях фиксаторы на мениск были наложены неправильно, что выявилось в раннем послеоперационном периоде. В остальный случаях в послеоперационном периоде не было осложнений, связанных с применением системы Т-фикс. У больных наступило полное избавление от жалоб, которые предъявлялись до вмешательства. Авторы пришли к выводу, что апробированная система представляет собой эффективное устройство для лечения разрыва мениска.

Повреждение сосудов

Описаны повреждения подколенной артерии при операции резекции мениска. Подколенная артерия подходит вплотную к задней поверхности суставной капсулы коленного сустава. При сгибании сустава натяжение сосуда ослабевает и он смещается вперед, находясь в непосредственной близости от заднего рога латерального мениска. Описан случай ранения подколенной артерии у ребенка при операции удаления мениска. После операции была отмечена припухлость в области подколенной ямки. При применении Допплеровской флуорометрии и КТ с контрастированием сосудов был поставлен диагноз псевдоаневризмы подколенной артерии. Задним доступом была произведена операция резекция поврежденного участка артерии с пластикой аутовенозным трансплантатом. Авторы публикации (W. Hofmann et al., 10) писали, что артроскопическая манипуляция на задних отделах коленного сустава должна производиться только при наличии прямой визуализации. J. Kelm et al. (12) описали повреждение подколенной артерии с образованием артериовенозной фистулы в связи с тем, что во время удаления заднего рога медиального мениска была применена электрокоагуляция. Повреждение долгое время не было правильно диагностировано в связи с тем, что ранение сосудов представляло собой редкое явление, с которым врачи до той поры практически не сталкивались. Авторы считали, что, в дальнейшем, для уменьшения риска повреждения сосудов необходимо создавать предельно четкую визуализацию операционного поля. Для этого нужно устанавливать коленный сустав в соответствующее положение, а именно, делать среднюю степень сгибания коленного сустава при небольшой наружной ротации голени. K. Hechtman, J. Uribe (14) представили описание случая образования осумкованной гематомы после восстановления целостности медиального мениска с помощью биодеградирующих стрел. Это осложнение потребовало операции артротомии и удаления гематомы. Осложнения, которые развиваются при артроскопии, поставили вопрос о технических возможностях метода визуализации. По мнению B. Tolin, A. Sapegа (2) при артроскопии диагностические ошибки связаны с определенной локализацией повреждений мениска. Неправильный диагноз чаще всего имеет место при повреждении заднего рога медиального мениска, в том случае, если осмотр был ограничен передним отделом сустава. Авторы провели экспериментальную работу на трупных препаратах для того, чтобы исследовать возможности обзора сустава при нескольких доступах, каждый из которых позволял визуализировать определенную часть мениско-синовиального сочленения. Было сделано пять доступов: 1) прямой передне-медиальный с обзором 30 градусов - 50% площади мениско-синовиального сочленения, 2) передне-латеральный с 30 градусным обзором - 16% площади, 3) передне-латеральный с 70 градусной оптикой - 32% площади, 4) центральный с 70-градусным обзором - 24% площади, 5) задне-медиальный с 30 градусным обзором - 55% площади. При сочетании передне-медиального доступа с 30 градусным обзором и задне-медиального с 30 градусным обзором можно было рассмотреть практически весь объем сустава за исключением 12 мм зоны между передним и задним участками визуализации, что составило 8% площади. Передне-латеральный доступ с 30 градусным обзором, центральный и передне-латеральный доступы с 70 градусным обзором оставляли неисследованной значительно большую часть площади.

Заключение

По сравнению с традиционной открытой хирургией коленного сустава артроскопия имеет ряд преимуществ. Применение артроскопа позволяет более верно диагностировать патологию. Артроскопические доступы дают возможность визуализировать анатомию сустава лучше, чем один - два разреза. Артроскопическая методика позволяет максимально сохранить ткань мениска. После артроскопического вмешательства послеоперационный период оказывается относительно мало болезненным, что позволяет проводить активную реабилитацию, сократить срок использования дополнительной опоры, уменьшить время пребывания больного в стационаре. Артроскопия изменила отношение хирургов к вмешательствам на коленном суставе. Стало ясным, что тотальное удаление менисков ведет к раннему развитию деформирующего артроза. Постепенно сложилось мнение, что для сохранения хряща сустава необходимо сохранение его стабильности путем восстановления целостности связок. Артроскопия привила врачам более щадящее отношение к структурам сустава. Идея тотального удаления менисков заменена на идею восстановления целостности менисков. Методика сшивания менисков при их повреждении имеет много сторонников. Для соединения менисков были предложены несколько новых типов имплантатов, сделанных из разных материалов, в том числе и рассасывающихся. Их широкое применение повлекло за собой новые осложнения, что послужило основой для разработки более совершенных методов фиксации на основе новых материалов. По-видимому, значение новых имплантатов может быть оценено только при анализе отдаленных результатов лечения и при скрупулезном описании всех неудовлетворительных исходов. В настоящее время роль артроскопии, как лечебного мероприятия возрастает в связи с совершенствованием артроскопической техники, разработкой новых методов фиксации фрагментов менисков и восстановления функции сустава.

Список литературы

  1. J.R. Coll. Surg. Edinb. 1995, 40 (2),, 135-137, Lawson G., Nutton R.
  2. Arthroscopy, 1993, 9(3), 265-267, Tolin B., Sapega A.
  3. Clin. Orthop. 1980, 147, 275-277, Carruthers C., Kennedy M.
  4. Unfallchirurg 2001, 104 (6), 507-512, Tingart M. et al.
  5. Unfallchirurg 2001, 104 (4), 274-287, Seil R., Kohn D.
  6. Orthopade 2000, 29 (12), 1044-1054, Rauschmann M.
  7. Arthroscopy 2000, 16 (7), 17-21, Seil R. et al.
  8. Zentralbl. Chir. 2000, 125 (6), 532-535, Jager A et al.
  9. J. Long. Term. Eff. Med. Implants 1999, 9 (4), 367-376, Diduch D. et al.
  10. Chirurg 2000, 71 (4), 469-471, Hofmann W. et al.
  11. Knee Surg. Sports. Traumatol. Arthrosc. 2000, 8 (1), 46-52, Hurel C. et al.
  12. Chirurg 1999, 70 (10), 1174-1176, Kelm J. et al.
  13. Am. J. Orthop. 1999, 28 (5), 280-286, Maitra R. et al.
  14. Arthroscopy 1999, 15 (2), 207-210, Hechtman K., Uribe J.
  15. Arthritis Rheum. 1998, 41 (4), 687-693, Roos H. et al.
  16. Zentralbl. Chir. 1997, 122 (8), 690-697, Metak G., Scherer M.
  17. J. Pak. Med. Assoc. 1997, 47 (8), 210-213, Umar M.
  18. Arthroscopy 1997, 13 (3), 296-300, Dervin G. et al.
  19. Knee Surg. Sports. Traumatol. Arthrosc. 1997, 5 (2), 72-76, Escalas F. et al.
  20. Ther. Umsh. 1996, 53 (10), 767-774, Hackenbruch W.
  21. Clin. Sports. Med. 1996, 15 (3), 511-530, Rubman M. et al.
  22. Arthroscopy 1996, 13 (3), 273-279, Muscolo D. et al.
  23. Unfallchirurgie 1996, 22 (3), 130-138, Kullmer K.
  24. Методические рекомендации. Загородний Н.В. и др.
Гость
Дата: 26.06.2008 Комментарий: 1
ГостьЗараза!а мне вот и надо делать сию операцию..Пакостная это штука,разрыв..
0
Дата регистрации: Нет информации Персональная информация
Вы не можете отправить комментарий анонимно, пожалуйста войдите или зарегистрируйтесь.

Файлы...

Техника для забора подкол...
Протез AnaToemic
Восстановление вращательн...
EagleEye I, EagleEye III
Новые подходы к технике р...

Библиотека...

Система для лечению перел...
Канюля Рожок для обуви
Фиксация трансплантата пр...
Fiberstick
Канюля Кристалл

Пользователь

Вы не авторизованы
Регистрация или входРегистрация или вход
Потеряли пароль?Потеряли пароль?

Логин:
Пароль:

Copyright© Unona holding 2014
Сайт showsteps.ru с инструкциями . Зайдите на наш сайт: Витражи декоративные - для Вас!. . Керамическая плитка для ванной россия российская керамическая плитка настенная для ванной.